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1991年8月21日,某集團(tuán)公司化肥廠一造氣車間年度大檢修期間,系統(tǒng)停車,氮?dú)庵脫Q合格。工段長安排人拆管道上的人孔堵板。分析人員按要求用長約lm的玻璃管實(shí)際取樣,分析合格后,當(dāng)班值班長在進(jìn)罐證上簽字,交給監(jiān)護(hù)人。施工人員在沒有得到允許,也沒有共同檢查確認(rèn)安全措施是否落實(shí)的情況下,進(jìn)入人孔開始施工作業(yè)。工藝師發(fā)現(xiàn)管道人孔處有人作業(yè),感覺不妥,讓分析工在管道另一個地方取樣分析,結(jié)果氧含量不合格,馬上命令停止作業(yè)。在外部的2名工作人員在沒有采取任何安全措施的情況下先后進(jìn)人管道內(nèi)救人,造成窒息,其中一人經(jīng)搶救恢復(fù)正常,另一人和進(jìn)罐作業(yè)人員因氮?dú)庵舷r間較長而死亡。